안심물품 지키미(ME) 지원 신청서

신청자	성 명		성 별
	생년월일		연 락 처	010 -
확인사항	· 본 사업은 긴급상황에서 자기방어를 지원하고 경찰에 자동 신고하는 등 시민안전 확보를 위해 안심물품을 지원하는 사업입니다. 상기 물품 지원에 대해 동의하신다면 서명 및 연락처 기재 요청드립니다. ※ 지원물품은 핸드폰 블루투스 연결 및 어플 연동 필요 · 안심물품 지원 후 만족도 조사는 필수입니다.(연내 만족도 조사 전화 또는 문자 연락 예정)
	제출서류 : 지원 신청서
개인정보 수집·이용 및 제공 등 동의서
【수집하는 개인정보의 항목】 ○ 서울경찰청과 서울시는 위 물품을 지원하기 위해 귀하의 개인정보를 수집합니다. (항목 : 성명, 성별, 생년월일, 휴대전화번호) ※ 안심물품 지원 후 만족도 조사 실시 예정 【개인정보 수집 목적】 안심물품 지키미(ME) 지원 사업 【개인정보 보유 기간】 ○ 정보 주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해 아래의 사유로 명시한 기간 보존합니다. - 보존기간 : 3년 - 보존사유 : 소관 업무 수행과 관련 『공공기록물 관리에 관한 법률 시행령』 제26조(보존기간)에서 정한 보유기간 동안 필요
1. 사업안내문 및 개인정보 수집·이용 내용을 명확히 이해하였으며 해당내용에 동의합니다.					□ 동의	□ 미동의
2. 제출서류는 일체 반환하지 않으며, 기재내용에 허위사실이 있는 경우 지원이 취소될 수 있습니다.					□ 동의	□ 미동의
3. 사후관리 및 유지보수 등에 관한 일체의 비용은 본인이 부담하는 데 동의합니다.					□ 동의	□ 미동의
4. 지원 후 안심물품 만족도 조사 시 개인정보(휴대전화번호) 이용 및 연락에 동의합니다.					□ 동의	□ 미동의
금전적 이익 목적 지원물품 재판매 방지 관련 확약서
➀ 아래 확약인은 ｢서울청·서울시 안심물품 지키미(ME) 지원사업｣ 관련하여 지원받은 물품을 금전적 이익을 목적으로 판매하지 않을 것임을 확약합니다. ② ｢서울청·서울시 안심물품 지키미(ME) 지원사업｣은 긴급상황에 자기방어를 지원하고 경찰에 자동 신고하는 등 시민안전 확보를 위한 사업으로 만약, 지원 받은 물품을 본인이 직접 사용하지 않고 타인에게 재판매하거나 유‧무상으로 양도하는 등 안심물품 지원 목적에 어긋나게 활용할 경우, 지원물품 즉각 회수 또는 해당 지원물품 가액(50,000원)에 상응하는 비용이 징구되는 것에 동의하며 이를 확약합니다. 모두 확인하였습니다. □예 □아니오
위와 같이 서울청·서울시 안심물품 지키미(ME) 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성 명 : (서명 또는 인) 서울경찰청, 서울시 귀하